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乳がん手術、入院日数など施設間にばらつき−CQI研究会

 がん診療連携拠点病院など、がん治療を行う全国の病院がDPCデータなどを出し合い、手術の実施状況などを比較する「CQI研究会」がこのほど、東京都内で開かれた。2007年に5施設で発足して以来、研究会が開かれるのは今回が7回目で、74施設が参加。乳がん、大腸がん、肺がんの手術前後のプロセスを分析した結果、乳がんでは症例数が多い病院(年換算80件以上)の間に、手術後の入院日数にばらつきがあることが分かった。

 データ集計を担当した「グローバルヘルスコンサルティング・ジャパン」(GHC、東京都港区)の相馬理人マネジャーは、「乳がんではかなり標準化が進んでいると思うが、施設の事情や地域特性の要素もあってか、実際には施設間の違いがかなり目立った」と総括した。

 74施設が提出した昨年7-12月のDPCデータなどをGHCが分析。別途、アンケートも行った。乳がんに関しては、74施設に入院した患者7119件分のデータを集計した。その結果、乳がん手術の症例数が多い病院では、乳房温存率が8割を超えるケースがある一方、4割を割り込む病院もあった。温存手術を行っていたのは全体の58.4%だった。

 また、アンケートには43施設が回答し、手術後の出血に伴う再手術の実施割合は、全症例の「0%」「1-2%」の病院が全体の84%を占めた。一方、乳房再建手術は行っていない病院が45%と多く、行っているとしても、実施率は全症例の5-7.5%と低い病院が多かった。

 国立がん研究センターによる乳がん手術の標準クリニカルパス(腋窩郭清あり)では、術後7日間の入院を目安としている。これに対し、研究会の74施設で実施した部分切除手術708症例の術後入院日数は平均7.0日間で、標準パスと一致した。しかし、乳房をすべて切除した場合には平均9.3日間と標準パスを上回った。
 術後の入院日数は、手術の症例数が多い病院ほど短くなる傾向だった。ただ、症例数が多い病院でも、入院日数の平均が4-5日間と標準パスより短い病院がある一方で、10日間を超える病院もあり、ばらつきがあった。

 各病院へのアンケートではこのほか、腋窩郭清の有無にかかわらず、独自パスの中で入院日数を標準パスと同じ「7日」に設定しているケースが大半だった(回答した44施設分)。症例数が最多だった四国がんセンターでは、全症例の87%で実際の入院日数が標準パスと一致した。これに対し、44施設の4割以上では、実際の入院日数の平均が独自パスの設定を上回っていた。過半数の症例で、入院日数が独自パスより1週間以上長い病院もあった。

 術前処置として半数以上の症例に対して下剤を投与する病院は20施設で、参加病院の半数を割り込んだ。ただ、1-2割では全症例に投与していることも分かった。一方、手術日に半数以上の症例に対して浣腸を行っているのは6施設と少なかったが、すべての症例に浣腸を行う病院もあった。1施設では、全症例に浣腸と下剤投与を行っていた。

 手術前後の抗生剤の投与にもばらつきがあった。乳がん手術の標準パスでは、抗生剤の投与を「原則不要」とし、使用する場合にはセフェム系第一世代かペニシリン系の直前投与を推奨している。しかし実際には、抗生剤を全く使用していない病院は2施設にとどまった。使用しているケースでは、標準パスが推奨する第一世代の投与率が高かったが、第二世代などの投与が多い病院もあった。
 手術日のプレメディケーション(前投薬)は全体の19%で実施。7割以上の症例に前投薬を行う病院が2施設ある一方、15%では全く行っていなかった。

 アンケートで抗生剤の投与期間を聞いた結果は、回答した45施設のうち31施設が、独自パスで「1日」と設定していた。ただ、「2日」の病院も11施設あった。パスでは「1日」と設定しているものの、実際には2日間以上投与する症例が多い病院もあり、投与日数の平均は1.3日間だった。

 手術後のリハビリテーションの実施率は16%で、未実施の施設が過半数を占めた。一方で、9割以上の症例で実施している病院も7施設あった。

■肺がん手術、3、4期が多い病院も
 肺がんに関しては、23施設の症例の病期割合を検証した結果、病状が進行して主に抗がん剤や化学療法の対象になる4期が35.2%で最多だった。入院患者の病期を病院ごとに見ると、4期の患者が過半数の病院が4施設ある一方で、症状が比較的軽い1、2期の患者が過半数の病院も4施設あった。病院ごとの手術の実施状況を分析した結果、手術の対象になりにくい3期や4期の手術が全体の3-4割を占める病院があることも分かった。

 国立がん研究センターによる肺葉切除手術(開胸手術)の標準パスでは、手術後の入院日数の目安を7日間としているが、アンケートに答えた45施設のうち9施設では独自パスで入院日数を設定していなかった。また、74施設の患者1万5104件分のデータを集計した結果、実際の入院日数は開胸手術で平均13日間、身体への負担が少ない胸腔鏡手術(部分切除含む)で平均10.6日間だった。





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